地域防災の広場　利用申請フォーム

  • 各項目を入力後、画面下の「入力内容の確認」ボタン押してください。
  • ※印は入力必須項目です。
  • コミュニティ名、コミュニティの概要については、防災学習システム内の「地域防災の広場 コミュニティ 一覧」に公開されます。
グループ管理者 ※管理者氏名 （例）防災　太郎
※管理者氏名フリガナ （例）ボウサイ　タロウ
連絡先住所 ※郵便番号 （例）460-xxxx
※住所
（例）愛知県○○市△△町1-2-3
連絡先 ※TEL （例）052-xxx-xxxx
FAX （例）052-xxx-xxxx
携帯電話 （例）090-xxx-xxxx
※メールアドレス （例）bousai@xxxxx.xxx.xx
※コミュニティ名
 （例）○○市△△町自主防災組織
※コミュニティ概要
（例）○○市△△町内の防災施設マップ作成のため
※対象エリア
（データ登録予定範囲）
 （例）○○市△△町
地図へ登録を希望するカテゴリ名を入力し、地図上に表示するアイコン画像を選択してください。
※最低でも1つは必須
※最大6つまで指定可		 ※カテゴリ１

（例）防災備蓄倉庫		 アイコン画像選択
カテゴリ２
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カテゴリ３
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カテゴリ４
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カテゴリ５
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カテゴリ６
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